Bijlage IVk — bij artikel 3.54 van de Omgevingsregeling (formulier verklaring kwaliteitsborger)
Verklaring bij gereedmelding
Als bedoeld in artikel 3.86, tweede lid, van het Besluit kwaliteit leefomgeving en bijlage IVK van de Omgevingsregeling
Bedrijfsnaam | |||
Naam | |||
Functie | |||
KvK-nummer | |||
Adres | |||
Telefoonnummer | |||
E-mailadres | |||
Toegelaten instrument | Reg. nr. Tlokb |
Naam | ||
Adres | ||
Kenmerk melding | d.d. .. / .. / …. |
Adres1 | |
Kadastrale aanduiding | |
Coördinaten bouwwerk(en) |
1 Indien er geen adres (bekend) is kadastrale aanduiding of coördinaten van de locatie invullen.
Hierbij verklaart ondergetekende dat:
hij toestemming heeft van de instrumentaanbieder om het instrument toe te passen;
hij de kwaliteitsborging heeft uitgevoerd volgens de in het instrument gestelde eisen;
er naar zijn oordeel een gerechtvaardigd vertrouwen is dat het resultaat van de bouwactiviteit voldoet aan de regels, bedoeld in de hoofdstukken 4 en 5 van het Besluit bouwwerken leefomgeving.
Aldus naar waarheid opgemaakt en ondertekend op .. / .. / …. Te
Naam, functie en handtekening1 namens de kwaliteitsborger: |
1 Een gewone handtekening of een elektronische niet gekwalificeerde handtekening volstaat.